Douleur pelvi-périnéale en 2021
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| Illustration Hans Møller |
Les douleurs pelvi-périnéales chroniques sont fréquentes, invalidantes et méconnues. Elles sont le reflet de lésions parfois patentes mais souvent méconnues. Leur compréhension et donc leurs traitements imposent de connaître leur physiopathologie. Leur localisation particulière, leur innervation singulière induisent des présentations souvent protéiformes déconcertantes. Les spécialités impliquées sont nombreuses (urologie, gastro entérologie, psychologie, algologie, gynécologie, rhumatologie) et ont longtemps travaillé au sein de leur discipline, en envisageant les pathologies au travers de leur prisme particulier pour améliorer leur compréhension. Cet exposé tente de présenter la vision 2021, qui se veut plus holistique, pour une «simplexification» du concept de douleur pelvi-périnéale chronique. L'article traite successivement les différents tableaux cliniques, les grands syndromes fonctionnels, puis les outils thérapeutiques actuels.
ArtThema
Ajoutons que la douleur pelvi-périnéale chronique porte plusieurs noms. Elle peut être appelée prostatite par un urologue, coccygodynie par un rhumatologue ou syndrome de compression du nerf pudendal par un neurologue. D'autres noms sont utilisés pour décrire la même affection, notamment la douleur génitale chronique, la prostatodynie, la proctalgie fugace, la névralgie pudendale, la douleur anorectale essentielle, la douleur pelvienne idiopathique, le syndrome de la vessie douloureuse, le dysfonctionnement du plancher pelvien, la myalgie du plancher pelvien, le syndrome du muscle élévateur de l'anus ou le syndrome du piriforme... Trois spécialistes peuvent nous donner trois diagnostics différents.
Il existe une vieille parabole qui raconte que six aveugles sont tombés sur un éléphant. L'un d'eux a touché la patte de l'éléphant et a remarqué : "Oh, cette créature est comme un tronc d'arbre." Un autre palpait la trompe de l’éléphant et a dit : "Non, cette créature est un serpent. Un troisième a tiré la queue et a dit : "Ceci est une corde reliée à un arbre", et ainsi de suite pour les autres aveugles.
Tous les aveugles avaient raison et tous les aveugles avaient tort ; leurs réponses étaient incomplètes car ils avaient chacun accès à des informations limitées. De même, il y a un manque de communication entre les médecins de spécialités différentes; s'ils échangeaient entre eux, ils verraient qu'ils parlent souvent de la même condition.
Douleur pelvi-périnéale chronique ; plancher pelvien ; périnée.
Douleur référée pelvi-périnéale
Photo provenant de Pixels.comTorstensson T. et al. Referred pain patterns provoked on intra-pelvic structures among women with and without chronic pelvic pain: a descriptive study. PLoS One 2015, 10(3):E0119542-12 pages.Schémas de douleurs référées provoquées au niveau des structures intra-pelviennes chez les femmes avec et sans douleurs pelviennes chroniques : une étude descriptive.L'objectif de cette publication est de décrire les schémas de douleurs référées provoquées au niveau des structures intra-pelviennes chez les patientes souffrant de douleur pelvienne chronique (DPC) post-accouchement, dans le but d'améliorer le diagnostic et la prise en charge. Cette étude est descriptive et comparative, 36 femmes en post-partum, souffrant de douleur pelvienne chronique ont été recrutées à partir de la liste d'attente d'un service de physiothérapie et par des annonces dans les journaux. Un groupe témoin de 29 femmes en post-partum sans douleur pelvienne chronique ont été recrutées dans un cabinet de sages-femmes. Le critère d'inclusion pour la douleur pelvienne chronique était : la présence d'une douleur modérée dans la région sacrée persistant au moins six mois après l'accouchement, confirmée par des tests de provocation de la douleur pelvienne. Les critères d'exclusion dans les groupes avec et sans DPC étaient les suivants : douleurs dorsales ou pelviennes persistantes ayant débuté avant la grossesse, chirurgie antérieure du rachis et présence de signes neurologiques. La douleur a été provoquée par la palpation de 13 points de repère intra-pelviens prédéterminés. La douleur provoquée par la palpation des repères intra-pelviens postérieurs était principalement dirigée vers la région sacrée et la douleur provoquée par la palpation des os ischiatiques et pubiens était principalement dirigée vers les régions de l'aine et du pubis, avec ou sans douleur dirigée vers la jambe ipsilatérale. La surface moyenne de la douleur provoquée par la palpation des 13 repères anatomiques était de 30,3 mm² (19,2 à 53,7) chez les femmes présentant une DPC, contre 3,2 mm² (1,0 à 5,1) chez les femmes sans DPC, p< 0,0001. Les modèles de douleur référée provoquée par les points de repère intra-pelviens chez les femmes atteintes de douleur pelvienne chronique sont cohérents avec l'innervation sensitive sclérotique. La surface plus importante des territoires de douleur référée dans ce groupe indique une allodynie et une sensibilisation centrale. Les résultats de cette étude suggèrent que la cartographie de la douleur peut être utilisée pour évaluer la douleur chez les femmes atteintes de douleur pelvienne chronique et contribuer au diagnostic.Douleur référée ; douleur chronique pelvienne ; sensibilisation centrale.
Douleur chronique pelvi-périnéale et mode de vie
Photo de Nathan Cowley provenant de Pexels.com
Gutke A. et al. Lifestyle and Chronic Pain in the Pelvis: State of the Art and Future Directions. Clinical Medicine 2021, 10(22):5397-28 pages.
Mode de vie et douleur chronique au niveau du bassin : état des lieux et orientations futures.
Mode de vie et douleur chronique au niveau du bassin : état des lieux et orientations futures.
Tout au long de leur vie, de nombreuses femmes sont exposées à des douleurs pelviennes liées aux menstruations et/ou à la grossesse. Ces douleurs pelviennes sont souvent considérées comme normales, naturellement liées au fait d'être une femme et cela conduit à une offre thérapeutique insuffisante.
Néanmoins, la dysménorrhée (douleur pendant les menstruations) sévère, telle que celle observée dans l'endométriose et les douleurs de la ceinture pelvienne liées à la grossesse, ont un impact important sur les activités quotidiennes, la fréquentation scolaire et la capacité de travail. Tout contexte de douleur chronique, engendre un mode de vie malsain associé à l'intensité de la douleur, ces mauvaises habitudes représentent à leur tour un facteur de perpétuation de cette dernière. Ceci est particulièrement pertinent, étant donné qu'un faible niveau d'activité physique, un mauvais sommeil ou des périodes de stress sont des éléments communs aux périodes difficiles de la vie des femmes (pendant les menstruations, pendant la grossesse, en période post-partum). Cet article examine le rôle des facteurs liés au mode de vie sur la douleur pelvienne, et l'intérêt d'une intervention sur le mode de vie dans la prise en charge des douleurs pelviennes. Les preuves actuelles, confirment, dans une certaine mesure, les avantages de l'activité physique et de l'exercice chez les patientes concernées.
Les données disponibles sur les facteurs liés au mode de vie tels que le sommeil, le stress, l'alimentation et la consommation de tabac/alcool ne sont pas concluantes. Très peu d'études ont été réalisées, et celles publiées sont généralement de faible qualité.
Les interventions sur le mode de vie pourraient avoir, entre autres, des effets anti-inflammatoires, de réduction du stress et/ou d'amélioration du sommeil, cela pourrait influencer positivement l'expérience de la douleur. Des études portant sur le développement de stratégies de gestion visant à adapter le mode de vie des femmes souffrant de douleurs pelviennes, et prenant en compte le statut hormonal, les événements de la vie et le contexte, semblent nécessaires. Aux cliniciens, les auteurs suggèrent de tenir compte de cet aspect pour prévenir une transition potentielle de la douleur localisée ou périodique du bassin (par exemple, la dysménorrhée ou la douleur pendant la grossesse et après l'accouchement) vers une douleur chronique persistante, en promouvant un mode de vie sain et en appliquant une gestion appropriée de la douleur.
Cyclisme et nerf pudendal
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Chiaramonte R. et al. Diagnosis, Rehabilitation and Preventive Strategies for Pudendal Neuropathy in Cyclists, A Systematic Review. Journal of Functional Morphology and Kinesiology 2021, 6(2):42.
Diagnostic, réadaptation et stratégies préventives de la neuropathie pudendale chez les cyclistes, une revue systématique.Cette revue systématique vise à fournir une vue d'ensemble des méthodes diagnostiques, des stratégies préventives et des approches thérapeutiques pour les cyclistes souffrant de neuropathie pudendale. L'étude définit un guide pour délimiter un protocole diagnostique et thérapeutique en se basant sur les meilleures stratégies actuelles. Des recherches ont été effectuées dans Pubmed, EMBASE, la Cochrane Library et Scopus Web of Science à partir des termes suivants : " Bicycling " OU " Bike " OU " Cyclists " ET " Neuropathy " OU " Pudendal Nerve " OU " Pudendal Neuralgia " OU " Perineum ". La recherche dans la base de données a permis d'identifier 14 602 articles. Après le tri des titres et des résumés, deux examinateurs indépendants ont analysé 41 textes complets. Au total, 15 articles ont été jugés admissibles à l'inclusion. La méthodologie et les résultats de l'étude ont fait l'objet d'une évaluation critique conformément aux directives PRISMA et aux critères PICOS. Quinze articles ont été inclus dans l'examen systématique et ont servi à décrire les principales méthodes utilisées pour mesurer la gravité de la neuropathie pudendale et les stratégies préventives et thérapeutiques de l'atteinte nerveuse. Les recherches futures devraient déterminer la validité et l'efficacité des stratégies diagnostiques et thérapeutiques, leur rapport coût-efficacité, et l'adhésion des sportifs au traitement.
Cyclisme; Neuropathie pudendale.
Dysfonction sexuelle
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Dysfonctionnement sexuel dû à la névralgie pudendale: une revue systématique.
Le nerf pudendal est considéré comme le nerf principal de la sexualité. La névralgie pudendale est une maladie sous-diagnostiquée en clinique. L'objectif de cette revue systématique est de mettre en évidence le rôle de la névralgie pudendale dans les dysfonctionnements sexuels chez les deux sexes.
Cinq séries de cas, sept études de cohorte, deux études pilotes et trois essais cliniques randomisés sont retenus dans cette revue systématique. Le piégeage des nerfs et/ou des artères pudendales, ou névralgie pudendale, est une cause réversible de multiples dysfonctionnements sexuels.
Les interventions telles que les injections d'anesthésiques, la neurolyse et la décompression sont de potentiels traitements. Il n'existe aucune étude décrivant le rôle du syndrome du canal pudendal dans la physiopathologie ou le traitement de l'éjaculation retardée ou du raccourcissement du pénis.
La névralgie pudendale est une cause sous-estimée mais importante d'excitation génitale persistante, de dysfonctionnement érectile, d'éjaculation précoce, de douleurs à l'éjaculation et de vulvodynie. Les médecins devraient tenir compte de cette entité et examiner le canal pudendal chez ces patients avant de conclure à une cause idiopathique de dysfonctionnement sexuel.
Nerf pudendal; éjaculation; dysfonctionnement érectile; dysfonctionnement sexuel; sexualité.
Prise en charge de la neuropathie du nerf pudendal
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Levesque A. et al. Recommendations on the management of pudendal nerve entrapment syndrome: A formalised expert consensus. European Journal of Pain 2022, 26(1):7-17.
Recommandations sur la prise en charge du syndrome de piégeage du nerf pudendal : Un consensus formalisé d'experts.
Les auteurs proposent une synthèse de la littérature et des avis d'experts internationaux sur le diagnostic et la prise en charge de la neuropathie du nerf pudendal.
Cette pathologie n'est connue que depuis une vingtaine d'années et sa prise en charge reste hétérogène, elle varie en fonction du praticien. Depuis l'élaboration et la publication des critères diagnostiques du syndrome de compression du nerf pudendal en 2008, aucun travail complet n'a été publié sur les connaissances cliniques en lien avec sa prise en charge. L'objectif de ce travail est de développer des recommandations pour le diagnostic et la prise en charge de cette affection.
La méthodologie de cette étude s'appuie sur celle d'élaboration des bonnes pratiques de la Haute Autorité de Santé et la revue de la littérature est réalisée selon la méthode PRISMA. Les articles sélectionnés sont tous évalués selon la grille d'évaluation de l'American Society of Interventional Pain Physicians. Les résultats de l'analyse de la littérature et du consensus des experts sont intégrés dans 10 sections, pour décrire le diagnostic et la prise en charge de la neuropathie du nerf pudendal :
- Diagnostic de la neuropathie du nerf pudendal
- Conseils et précautions pour les patients
- Traitements médicamenteux
- Physiothérapie
- Électrostimulation transcutanée (TENS)
- Psychothérapie
- Injections
- Chirurgie
- Radiofréquence pulsée
- Neuromodulation
Les points majeurs suivants sont à noter : (i) la pertinence des critères de Nantes 4+1 pour le diagnostic ; (ii) la préférence pour une monothérapie initiale avec des tri-tétracycliques ou des gabapentinoïdes ; (iii) l'absence d'effet des opiacés, (iv) la pertinence probable (dans l'attente d'études mieux contrôlées) de la physiothérapie, du TENS et de la thérapie cognitivo-comportementale ; (v) les incertitudes (manque de données) concernant les injections de corticoïdes, (vi) la chirurgie est un traitement efficace à long terme et (vii) la radiofréquence nécessite un suivi plus long pour être actuellement proposée dans cette indication.
Ces recommandations devraient permettre une prise en charge rationnelle et homogène des patients souffrant d'une neurocompression du nerf pudendal. Elles devraient également permettre de raccourcir les délais de prise en charge en orientant les soins primaires.
Neuropathie ; nerf pudendal ; consensus experts ; diagnostic.
Douleur pelvi-périnéale chronique chez la femme
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Lamvu G. et al. Chronic Pelvic Pain in Women: A Review. JAMA The Journal of the American Medical Association 2021, 325(23):2381-2391.
Douleur pelvienne chronique chez les femmes: Une revue.
La douleur pelvienne chronique est une affection qui touche environ 26 % de la population féminine mondiale. Aux États-Unis, la douleur pelvienne chronique est annuellement à l'origine de 40 % des laparoscopies et de 12 % des hystérectomies, son origine n'est cependant gynécologique que chez 20 % des patients. Les patients et les cliniciens sont souvent frustrés par le manque de ressources thérapeutiques. Cette revue traite de l'évaluation et de la prise en charge de la douleur pelvienne chronique, basées sur des recommandations issues de lignes directrices consensuelles, dont les objectifs sont de faciliter l'évaluation clinique, le traitement et d'améliorer les soins ainsi que les interactions patient-clinicien.
Les douleurs pelviennes chroniques se superposent souvent à d'autres syndromes douloureux tels que la fibromyalgie, la migraine... et à des comorbidités telles que des troubles du sommeil, de humeur ou cognitifs qui renforcent à la gravité du problème et contribuent à l'invalidité. Des douleurs et des dysfonctionnements musculo-squelettiques sont présents chez 50 à 90 % des patients atteints de douleur pelvienne chronique. Les expériences traumatiques et la détresse jouent un rôle important dans la modulation de la douleur. L'évaluation approfondie des facteurs biopsychosociaux qui contribuent à la douleur pelvienne chronique nécessite une anamnèse complète, l'éducation du patient sur les mécanismes de la douleur est primordiale et ces deux conditions imposent un allongement de la durée de consultation. Une formation aux soins tenant compte des traumatismes psychiques et physiques et à l'examen musculo-squelettique pelvien est essentielle pour réduire l'anxiété du patient associée à l'examen et identifier au mieux l'origine de la douleur myofasciale. Les traitements recommandés sont généralement multimodaux et nécessitent une équipe interdisciplinaire de cliniciens. Il convient d'éviter un examen orienté sur un seul organe. La participation du patient, la prise de décision partagée, la définition d'objectifs fonctionnels et une discussion sur les attentes du patient en matière de soins à long terme, sont des éléments importants du processus d'évaluation.
La douleur pelvienne chronique ressemble à d'autres syndromes de douleur chronique dans la mesure où les facteurs bio-psycho-sociaux interagissent et influencent la perception douloureuse. Les cliniciens doivent tenir compte des facteurs de médiation centrale de la douleur ainsi que des structures viscérales et somatiques pelviennes et non pelviennes qui peuvent générer ou contribuer à la douleur.
Douleur pelvienne chronique - douleur myofasciale - facteurs bio-psycho-sociaux.
Classification des douleurs chroniques post-partum
Cardaillac C. et al. Description and classification of postpartum chronic pain: A multicentric prospective study. Journal of Gynecology Obstetrics and Human Reproduction 2020, 49(9):101769.
Description et classification des douleurs chroniques du post-partum : Une étude prospective multicentrique.
40 femmes ayant consulté un algologue ou un gynécologue dans un centre français spécialisé, pour une douleur pelvi-périnéale chronique liée à l'accouchement, sont incluses dans cette étude observationnelle prospective. Au cours d'entretiens semi-dirigés, un questionnaire concernant les facteurs sociodémographiques et contenant des questions détaillées sur la douleur a permit le recueil d'informations . Ensuite, les douleurs pelviennes et périnéales ont été classées en sept syndromes douloureux : sensibilisation pelvienne (critères Convergences PP), syndrome de douleur régionale complexe (critères de Budapest), névralgie pudendale ou cluniale (critères de Nantes), névrome, syndrome de la jonction thoraco-lombaire, douleur myofasciale (points trigger myofasciaux), fibromyalgie (critères de l'American College of Rheumatology). L'objectif principal de cette étude est d'évaluer la prévalence de chaque trouble douloureux. Les objectifs secondaires sont la description des facteurs socio-démographiques et des caractéristiques cliniques de cette population, l'identification des symptômes associés et l'impact sur la fonction quotidienne de la douleur chronique pelvi-périnéale du post-partum.
78% des patientes ont ressenti des douleurs pendant plus de 12 mois. Une grande majorité d'entre elles a eu un accouchement par voie vaginale (95%) avec suture périnéale (90%) et une douleur aiguë sévère dans la première semaine du post-partum (62%). La douleur post-partum a eu un impact sur l'activité sexuelle des participantes (80 %), la miction (28%) et l'exonération (38%). Dans l'échantillon, 17 cas de névrome, 6 patientes atteintes de névralgie pudendale ou cluniale, 13 patientes atteintes de sensibilisation pelvienne et 2 cas de fibromyalgie ont été identifiés. Un syndrome de douleur régionale complexe a été diagnostiqué chez 8 patientes, et des douleurs myofasciales chez 11 femmes, une seule patiente présentait un syndrome de la jonction thoraco-lombaire. Une douleur neuropathique a été trouvée chez 31 participantes (77,5%) selon les critères DN4 (questionnaire de la douleur neuropathique).
La classification proposée dans cette étude peut être un outil très utile pour étudier les douleurs pelvi-périnéales du post-partum, et proposer aux patientes un traitement spécifique.
Douleur pelvienne myofasciale
Ross V. et al. Myofascial Pelvic Pain: An Overlooked and Treatable Cause of Chronic Pelvic Pain. Journal of Midwifery Womens Health 2021, 66(2):148-160.
La douleur pelvienne myofasciale : une cause négligée et traitable de la douleur pelvienne chronique.
La douleur myofasciale pelvienne est un trouble musculo-squelettique non articulaire courant, caractérisé par la présence de points trigger myofasciaux dans les muscles de la paroi abdominale inférieure et/ou du plancher pelvien. La douleur pelvienne myofasciale est impliquée dans environ 22 % à 94 % des cas de douleur pelvienne chronique, qui est l'une des affections gynécologiques les plus courantes aux États-Unis. La douleur myofasciale pelvienne peut exister indépendamment ou en lien avec des troubles tels que le vaginisme, la dysménorrhée et l'endométriose. Elle est fréquemment à l'origine d'une douleur lors de rapports sexuels ou de la dyspareunie. Cet article passe en revue la pathophysiologie, l'évaluation et les options de traitement de la douleur myofasciale pelvienne. Il met l'accent sur les injections des points trigger. La reconnaissance de ce diagnostic permettrait d'améliorer la spécificité des soins et les résultats thérapeutiques chez de nombreux patients souffrant de douleurs pelviennes chroniques.
Dysfonction myofasciale et douleur pelvienne chronique
Phan V. et al. Widespread myofascial dysfunction and sensitisation in women with endometriosis-associated chronic pelvic pain: A cross-sectional study. European Journal of Pain 2021, 25(4):831-840.
Dysfonctionnement myofascial généralisé et sensibilisation chez les femmes souffrant de douleurs pelviennes chroniques associées à l'endométriose : Une étude transversale.
Les patientes souffrant de douleurs pelviennes chroniques associées à l'endométriose présentent souvent un dysfonctionnement myofascial et une sensibilisation s'étendant bien au-delà de la région pelvienne. Ces conditions peuvent être initiées et/ou entretenues par des spasmes continus du plancher pelvien et doivent être prises en compte lors du management de la douleur chez ces patientes.