Les lésions traumatiques des nerfs périphériques sont des blessures potentiellement dévastatrices, représentant 2 % de tous les traumatismes des extrémités. Jusqu'à 33% de toutes les lésions des nerfs périphériques présentent une récupération neurale incomplète, ce qui affecte la fonction. Ces séquelles engendrent un handicap permanent associé notamment à une perte ou à une récupération partielle des fonctions sensitives et/ou motrices, à une douleur chronique, à une atrophie des muscles cibles et à une faiblesse profonde.

D'un point de vue biologique, la cicatrisation de la lésion nerveuse et de son environnement représente un facteur majeur limitant la récupération fonctionnelle optimale. Une adhérence cicatricielle périneurale risque de perturber la restauration fonctionnelle du nerf, et représente un problème qui reste insuffisamment pris en compte. Cette revue traite de l'impact négatif de la cicatrisation sur la lésion du nerf périphérique, et aborde les stratégies biologiques actuelles permettant de minimiser l'adhérence périneurale et ainsi d'améliorer la récupération fonctionnelle.

Chaque nerf périphérique ou tronc nerveux, est composé de multiples assemblages longitudinaux de groupes d'axones, connus sous le nom de fascicules. Aussi communément appelés fibres nerveuses, les axones sont des portions de conduction allongées de neurones. En coupe transversale et sous agrandissement, les fascicules d'un nerf périphérique sont facilement discernables les uns des autres. Le tissu conjonctif soutient ces fascicules. Sa couche la plus externe, appelée épinèvre épifasciculaire, forme une gaine contenant tous les fascicules qui s'unissent pour former le nerf périphérique. Ce tissu conjonctif lâche relie également les fascicules entre eux, il porte ici le nom d'épinèvre interfasciculaire. L'épinèvre est formé de tissu conjonctif aréolaire, qui permet l'expansion et le repliement du nerf au cours de la flexion et de l'extension. Un tissu conjonctif spécialisé plus fin, appelé périnèvre, enveloppe directement chaque fascicule, il contribue à maintenir l'homéostasie au sein de cette structure. Enfin, une fine couche de fibres de collagène, l'endonèvre, relie les axones au sein du fascicule.

Bien que les nerfs périphériques soient composés de neurones moteurs et sensoriels dans des proportions variables, les nerfs moteurs possèdent principalement des axones myélinisés, tandis que les nerfs sensoriels sont généralement composés d'axones non myélinisés. Chaque axone myélinisé est associé à sa propre cellule de Schwann, capable de produire des couches de myéline riches en laminine, formant ainsi une membrane grasse multicouche qui isole l'axone et permet la propagation rapide des impulsions par conduction saltatoire. La myélinisation accélère la conduction nerveuse de 20 à 100 fois par rapport aux axones non myélinisés de même taille. Les axones non myélinisés sont souvent plus petits que leurs homologues myélinisés ; ainsi, plusieurs axones peuvent être maintenus par une seule cellule de Schwann. En plus de leur rôle dans le processus de myélinisation, les cellules de Schwann sont les principaux médiateurs extrinsèques de la régénération des nerfs périphériques. Les fibroblastes du tissu conjonctif participent également à ce processus en s'accumulant dans la zone de lésion nerveuse et en organisant les cellules de Schwann par le biais de processus de signalisation.

Le nerf fibulaire (péronier) superficiel est l'une des branches du nerf fibulaire (péronier) commun, il donne naissance aux nerfs cutanés dorsal médian et dorsal intermédiaire. Le nerf fibulaire superficiel est le principal contributeur à l'innervation sensitive du cou-de-pied et de la partie inférieure de la jambe. Sa façon de pénétrer le fascia profond (crural) qui varie considérablement d'un individu à l'autre, et les différences dans son parcours ultérieur peuvent favoriser les blessures iatrogènes. Des articles sur la prévalence de ces variations anatomiques ont été identifiés par une recherche exhaustive dans les bases de données. Les données recueillies ont été regroupées dans une méta-analyse basée sur 14 articles (n = 665 membres inférieurs) traitant des variations du passage du nerf fibulaire superficiel dans les fascias. La configuration anatomique la plus fréquente de type 1, où le nerf fibulaire superficiel transperce le fascia profond en tant qu'entité et se divise ensuite en nerfs cutanés dorsaux médial et intermédiaire, présente une prévalence combinée de 82,7%. La variante de type 2, où le nerf fibulaire superficiel se divise plus tôt et où ses branches terminales transpercent ensuite individuellement la couche aponévrotique présente une prévalence combinée de 15,6%. Le type 3, où le nerf fibulaire superficiel pénètre dans le fascia profond et se termine en nerf cutané dorsal médial, le nerf cutané dorsal intermédiaire reste ici absent, est observé dans 1,8% des cas. Une partie substantielle de la population présente donc un modèle de perçage du nerf fibulaire superficiel qui s'écarte de l'anatomie courante de type 1. Il est recommandé d'examiner minutieusement les éventuelles variantes du nerf fibulaire superficiel chez les patients afin d'aider à prévenir les blessures iatrogènes et les complications postopératoires.

Le nerf ischiatique formé de fibres des nerfs rachidiens de L4 à S3, se termine au niveau de l'apex du creux poplité pour donner naissance au nerf fibulaire commun et au nerf tibial. Le nerf fibulaire commun est composé de fibres provenant des nerfs rachidiens L4 à S2.  Lorsqu'il s'enroule autour du col du péroné il se divise en deux branches, le nerf fibulaire superficiel et le nerf fibulaire profond. Le nerf fibulaire superficiel est le plus fin des deux, il chemine sous le muscle long fibulaire et innerve les muscles long et court fibulaires. Le nerf émerge au travers des muscles fibulaires à la face antérolatérale de la moitié inférieure de la jambe, à environ 12 cm au-dessus de l'articulation de la cheville, au niveau d'un défaut de l'aponévrose crurale, également appelée aponévrose profonde de la jambe. 

Le nerf fibulaire superficiel est un nerf mixte. Ses fibres motrices innervent les muscles de la loge latérale de la jambe, principalement responsables de l´éversion et de la flexion plantaire du pied.  Le muscle long fibulaire est également impliqué dans le soutien de la voûte plantaire. Les branches terminale du nerf connues sous les noms de nerf cutané dorsal médial (la plus grande des deux branches) et de nerf cutané dorsal intermédiaire, assurent l'innervation sensitive de la face antérolatérale de la jambe, du dos du pied et de la face dorsale des orteils, à l'exception de la peau du premier espace entre le gros orteil et le deuxième orteil, innervée par la branche sensitive du nerf fibulaire profond (nerf cutané dorsal du nerf fibulaire profond).

En plus des variations de son émergence du fascia crural, si le nerf fibulaire superficiel chemine la plupart du temps au sein de la loge latérale de la jambe, on observe aussi des variantes anatomique à ce niveau. Selon une étude réalisée en Inde, chez 28,3% des spécimens cadavériques le nerf fibulaire superficiel cheminait au sein de la loge antérieure de la jambe.

La douleur pelvienne chronique est une affection qui touche environ 26 % de la population féminine mondiale. Aux États-Unis, la douleur pelvienne chronique est annuellement à l'origine de 40 % des laparoscopies et de 12 % des hystérectomies, son origine n'est cependant gynécologique que chez 20 % des patients. Les patients et les cliniciens sont souvent frustrés par le manque de ressources thérapeutiques. Cette revue traite de l'évaluation et de la prise en charge de la douleur pelvienne chronique, basées sur des recommandations issues de lignes directrices consensuelles, dont les objectifs sont de faciliter l'évaluation clinique, le traitement et d'améliorer les soins ainsi que les interactions patient-clinicien.

Les douleurs pelviennes chroniques se superposent souvent à d'autres syndromes douloureux tels que la fibromyalgie, la migraine... et à des comorbidités telles que des troubles du sommeil, de humeur ou cognitifs qui renforcent à la gravité du problème et contribuent à l'invalidité. Des douleurs et des dysfonctionnements musculo-squelettiques sont présents chez 50 à 90 % des patients atteints de douleur pelvienne chronique. Les expériences traumatiques et la détresse jouent un rôle important dans la modulation de la douleur. L'évaluation approfondie des facteurs biopsychosociaux qui contribuent à la douleur pelvienne chronique nécessite une anamnèse complète, l'éducation du patient sur les mécanismes de la douleur est primordiale et ces deux conditions imposent un allongement de la durée de consultation. Une formation aux soins tenant compte des traumatismes psychiques et physiques et à l'examen musculo-squelettique pelvien est essentielle pour réduire l'anxiété du patient associée à l'examen et identifier au mieux  l'origine de la douleur myofasciale. Les traitements recommandés sont généralement multimodaux et nécessitent une équipe interdisciplinaire de cliniciens. Il convient d'éviter un examen orienté sur un seul organe. La participation du patient, la prise de décision partagée, la définition d'objectifs fonctionnels et une discussion sur les attentes du patient en matière de soins à long terme, sont des éléments importants du processus d'évaluation.

La douleur pelvienne chronique ressemble à d'autres syndromes de douleur chronique dans la mesure où les facteurs bio-psycho-sociaux interagissent et influencent la perception douloureuse. Les cliniciens doivent tenir compte des facteurs de médiation centrale de la douleur ainsi que des structures viscérales et somatiques pelviennes et non pelviennes qui peuvent générer ou contribuer à la douleur.

Gerwin R. Chronic Facial Pain: Trigeminal Neuralgia, Persistent Idiopathic Facial Pain, and Myofascial Pain Syndrome - An Evidence-Based Narrative Review and Etiological Hypothesis. International Journal of Environmental Research and Public Health 2020, 17(19):7012-20 pages.